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義烏市城鄉住民大病醫療保險實驗細則
發布時間:2018-01-22 08:47 作者:義烏搬家公司、義烏家政公司 [] [] []

義政辦發[2004]54號

  為切實做好城鄉住民大病醫療保險事變,按照義烏市人民當局第10下令《義烏市城鄉住民大病醫療保險步伐》(試行),團結我市現實環境,特制訂本實驗細則。
  一、組織機構和事變職責 
  1、創立市城鄉住民大病醫療保險打點委員會(以下簡稱管委會),由市長任主任,分擔率領任副主任,市勞動保障、衛生、財務、民政、公安、宣傳、農業等部分率領為成員,認真全市城鄉住民大病醫療保險制度的組織實驗、和諧打點和指導等事變。管委會下設辦公室,辦公室設在市人事勞動社會保障局。市醫療社會保險打點處包袱詳細的營業包辦事變。各鎮(街道)響應創立鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險率領小組和包辦機構。率領小組組長由鎮(街道)鎮長(主任)接受,分擔率領任副組長,成員由勞動保障、衛生、財務、民政、公安派出所、宣傳、農業等有關職員構成。各鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險包辦機構應明晰服務職員,實施專人認真,踏實做功德情。
  2、市城鄉住民大病醫療保險打點委員會首要職責:
  (1)體例全市城鄉住民大病醫療保險事變的成長籌劃和總體方案;
  (2)認真全市城鄉住民大病醫療保險事變的組織實驗、和諧打點、指導和監視搜查;
  (3)認真對各鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險事變的年度事變方針查核。
  3、鎮人民當局(街道服務處)首要職責:
  (1)做好實驗城鄉住民大病醫療保險制度的宣傳和組織動員事變;
  (2)確保本鎮(街道)財務補貼資金實時足額到位;
  (3)認真本鎮(街道)介入城鄉住民大病醫療保險職員(以下簡稱參保職員)的資格認定、掛號造冊、證件發放及指紋收羅等事變;
  (4)認真本鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險參保職員小我私人保險費的收繳,出具財務部分監制的收費單據(以下簡稱收費單據),并成立明細收繳臺賬;
  (5)增強對鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險包辦機構的率領,并擬定其事變職責。
  4、市醫療社會保險打點處首要職責:
  (1)按照實驗細則擬定詳細營業操縱規程;
  (2)認真參保職員的復核參保和證件建造;
  (3)成立城鄉住民大病醫療保險基金支出專戶,認真經費預決算草案的體例、基金的財政管帳和內部審計、基金運行的打點、考核、搜查等事變;
  (4)認真參保職員醫療用度的考核報銷;
  (5)認真對定點醫療機構的醫保營業打點和監視搜查;
  (6)認真對鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險包辦機構的營業指導和督查;
  (7)做好觀測研究,按期向市城鄉住民大病醫療保險打點委員會講述事變。
  二、參保工具和參保措施 
  1、城鄉住民大病醫療保險的參保工具為戶籍在本市未介入城鎮職工根基醫療保險的全部城鎮和農村住民。
  2、城鄉住民大病醫療保險分為小額大病醫療保險和大額大病醫療保險,每個參保家庭只能選擇個中一種。
  3、城鄉住民大病醫療保險以家庭戶為參保單元,參保戶的應參保職員參保率應到達100%。城鄉住民憑戶口冊到戶籍地址的鎮(街道)城鄉住民大病醫療保險包辦機構治理參保掛號手續(已介入城鎮職工根基醫療保險的職員應出示城鎮職工根基醫療保險IC卡)。鎮(街道)包辦機構舉辦職員資格認定后填寫《義烏市城鄉住民大病醫療保險參保職員掛號表》(以下簡稱《掛號表》),《掛號表》分小額大病醫療保險和大額大病醫療保險二種!稈焯柋怼芬皇蕉,一份鎮(街道)留存,一份報市醫療社會保險打點處。
  4、市醫療社會保險打點處對《掛號表》復核后治理職員根基信息輸入及參保手續;鹗绽U后建造《義烏市城鄉住民大病醫療保險醫療證》(以下簡稱《醫療證》),交由各鎮(街道)包辦機構發放。各鎮(街道)包辦機構在發放《醫療證》的同時做好參保職員的指紋收羅事變,油煙機清洗,由市醫療社會保險打點處成立參保職員指紋數據庫,作為就醫時身份驗證依據!夺t療證》實施年度繳費核實制,詳細事變由各鎮(街道)認真。
  5、《醫療證》一戶一本,應妥善保管,不得轉借、涂改。若有遺失,應在20天內向市醫療社會保險打點處申請補發。
  6、五保戶、低保戶和特困殘疾人等堅苦群體職員由地址鎮(街道)匯總,經市民政局、殘疾人連系會審定后同一治理參保手續。
  三、基金的籌集尺度及步伐
  1、城鄉住民大病醫療保險基金由小我私人繳費、市財務補貼、鎮(街道)財務補貼三部門構成。介入小額大病醫療保險和大額大病醫療保險的職員每人每年別離繳納36元和240元。市財務對每位參保職員每年補貼39元,鎮(街道)財務對每位參保職員每年補貼15元。
五保戶、低保戶和特困殘疾人等堅苦群體職員小我私人繳費部門由市財務同一按介入小額大病醫療保險的額度給以補貼。
  2、城鄉住民大病醫療保險經費按年度一次性收繳。城鄉住民大病醫療保險年度為昔時的7月1日至次年的6月30日。實施經費收繳入庫截至日制度,參保職員應在每年的5月30日前整戶繳費,于昔時7月1日開始享受報酬。凡在5月30日往后繳費的,須從次年的7月1日開始享受響應報酬。
  3、城鄉住民大病醫療保險小我私人應繳的用度由各鎮(街道)當局認真收繳。各鎮(街道)按照市醫療社會保險打點處許諾的《掛號表》名冊舉辦小我私人保險費的收繳,收繳同時出具收費單據;收繳后填寫《義烏市城鄉住民大病醫療保險基金收繳匯總表》一式二份,一份由鎮(街道)留存,一份報市醫療社會保險打點處,作為參保家庭保險費收繳依據。
  4、鎮(街)財務補貼的經費(含五保戶、低保戶和特困殘疾人等堅苦群體職員補貼部門)以及由鎮(街)收繳的小我私人保險費,由各鎮(街)于每年6月10日前向市財務局治理結報手續,并劃入“城鄉住民大病醫療保險基金財務專戶”。
  5、市財務補貼的經費以及經市民政局、殘聯審定的五保戶、低保戶和特困殘疾人等堅苦群體職員小我私人繳納用度按照市醫療社會保險打點處提供數據由市財務局考核后,于每年6月20日前劃撥“城鄉住民大病醫療保險基金財務專戶”。
  6、市財務局應將“城鄉住民大病醫療保險基金財務專戶”的基金到帳環境實時奉告市醫療社會保險打點處。
  四、大病醫療保險報酬 
  1、參保職員在繳納大病醫療保險用度的大病醫療保險年度內因染病住院產生的住院用度(包羅住院時代的醫療費、藥費、化驗費、搜查費、床位費等),由城鄉住民大病醫療保險基金按尺度報銷。參保職員憑有用《醫療證》自主選擇定點醫療機構就醫。該大病醫療保險年度內每次住院所產生的醫療用度先由本人全額墊付,待出院后,持《醫療證》、住院發票、病歷到市醫療社會保險打點處設在各定點醫療機構的醫保窗口治理用度報銷。
  2、大病醫療保險基金不予付出范疇:
  (1)因違法犯法、酗酒、自殘、自殺、斗毆打斗以及因圈外人緣故起因造成危險所發生的醫療用度;
  (2)因交通事情、醫療事情、工傷、職業病造成的醫療用度;
  (3)因非疾病治療和有身、流產、打胎、臨盆及采納其他打算生養法子發生的醫療用度;
  (4)出國或到港、澳、臺地域時代產生的醫療用度;
  (5)因重大突發民眾衛鬧變亂所發生的醫療用度;
  (6)間斷繳費的醫療年度內所產生的醫療用度;
  (7)其他城鎮職工根基醫療保險制度劃定不予報銷的各項醫療用度。產生民眾衛鬧變亂時,市疾病防疫節制中心應將變亂中受到危險職員名單當即傳遞給市醫療社會保險打點處。
  3、住院醫療用度報銷尺度:
  切合報銷范疇的每次住院醫療用度,先由職工小我私紀惻袱必然數額的醫療用度,稱為起付線;每個參保職員在每個大病醫療保險年度內,從大病醫療保險基金中累計報銷的醫療用度不得高出最高付出限額,辦公室搬遷,又稱為封頂線。
  小額大病醫療保險起付線為1000元(含);1000元以上至5000元(含)部門報銷30%;5000元以上至10000元(含)部門報銷35%;10000元以上至20000元(含)部門報銷45%;20000元以上部門報銷50%。入院時年數在40周歲以下(不含40周歲)的參保職員住院用度在10000元以上部門報銷比例在上述尺度上再進步10個百分點。封頂線為3萬元。
  大額大病醫療保險起付線為2000元(含);2000元以上至10000元(含)部門報銷50%;10000元以上至20000元(含)部門報銷60%;20000元以上至50000元(含)部門報銷70%;50000元以上部門報銷75%。入院時年數在40周歲以下(不含40周歲)的參保職員住院用度在20000元以上部門報銷比例在上述尺度上再進步10個百分點。封頂線為4.8萬元。
  參保職員跨大病醫療保險年度住院時,按以下要領報銷:
  (1)兩個大病醫療保險年度介入統一險種保險的,醫療用度分兩個大病醫療保險年度報銷,只包袱一個起付線;
  (2)兩個大病醫療保險年度介入差異險種的,每個大病醫療保險年度的起付線按各個險種起付線的二分之一計較,別的用度按各個大病醫療保險年度參保險種的尺度報銷。
  (3)兩個大病醫療保險年度中有一個大病醫療保險年度未參保的,未參保的大病醫療保險年度所發生的醫療用度不予報銷。
  4、城鄉住民大病醫療保險用藥范疇、診療項目、醫療處事辦法范疇參照市城鎮職工根基醫療保險的有關劃定執行。參保職員住院時代經審批贊成行使的乙類目次藥品和非凡搜查(治療)的醫療用度別離先由小我私人自負10%、30%后,再按劃定比例報銷;超出劃定的診療、藥品和處事用度不予報銷。
  5、參保職員因病情確需轉往市外醫院治療的,須由當地定點醫療機構簽定轉院提議書,并攜帶醫療證、住民身份證、轉院提議書到市醫療社會保險打點處治理轉院審批手續。轉外就醫所產生的醫療用度,于醫療終結后持有用《醫療證》、住院發票、病歷、用藥清單(醫囑單)比及市醫療社會保險打點處考核結算,其醫療用度先由小我私人自負10%后,余下部門再按劃定尺度報銷。因病情危機需先行轉院的,須在住院5日內,由參保人家眷憑急診住院證明到市醫療社會保險打點處補辦報批手續。未經核準轉往市外醫院治療的醫療用度不予報銷。
  6、參保職員在外地務工(做買賣)、進修、恒久棲身時代患疾病住院的,應在入院后5天內陳訴市醫療社會保險打點處。經考核后住院醫療用度先由小我私人自負50%后,按當地醫院住院尺度報銷,報銷時應攜帶棲身地證明(務工職員憑事變單元證明、門生憑學校證明、恒久棲身職員憑棲身地村、社區或派出所證明)、戶籍地址地(村委會或居委會)證明和醫療證、住院發票、用藥清單(或醫囑單)。
  7、城鄉住民大病醫療保險參保職員若介入城鎮職工根基醫療保險的,從介入城鎮職工根基醫療保險之月起終止城鄉住民大病醫療保險相關,并開始享受城鎮職工根基醫療保險有關報酬。凡在醫療年度開始后因各類緣故起因終止大病醫療保險相關的,已交納的今年度大病醫療保險金不予退還。
  8、介入貿易醫療保險的職員,又介入城鄉住民大病醫療保險的,屬城鄉住民大病醫療保險報銷范疇的住院醫療用度,由城鄉住民大病醫療保險基金按劃定給以報銷。
  五、定點醫療機構簡直定與打點
  1、城鄉住民大病醫療保險實施定點醫療機構打點。本市范疇內依法開業的醫療機構均可向市人事勞動社會保障局申請承辦城鄉住民大病醫療保險處奇跡務,由市人事勞動社會保障局會同市衛生局檢察核準后,揭曉定點醫療機構資格證書。定點醫療機構實施年檢制度,年檢不及格的予以打消定點醫療機構資格。
  2、市醫療社會保險打點處每醫療年度與各定點醫療機構簽署《城鄉住民大病醫療保險醫療處事協議書》,就大病醫療保險的處事范疇、處事質量等內容明晰兩邊的責任、權力和任務。
  3、各定點醫療機構必需創立城鄉住民大病醫療保險打點機構,明晰專人認真,起勁主動搞好城鄉住民大病醫療保險打點事變。嚴酷執行城鄉住民大病醫療保險有關劃定,憑證各項制度舉辦醫療技能處事和收費,并接管市人事勞動社會保障局、市衛生局、財務局和有關部分的搜查和監視。
  4、定點醫療機構必需設置電腦打點體系終端,同市醫療社會保險打點處的醫保轄檔酮網運行。
  5、市人事勞動社會保障局會同衛生局創立城鄉住民大病醫療保險專家委員會。詳細認真大病醫療保險藥品目次、診療目次、醫療處事辦法尺度的擬定和調解,以及對城鄉住民大病醫療保險營業中有關醫療技能爭議的仲裁。
  6、各定點醫療機構及其事戀職員有下列氣象之一的,視情節輕重別離給以告誡、傳遞品評、責令停息執業勾當以及打消定點醫療機構資格等處理賞罰。若造成基金流失的,應追回經濟喪失。
  (1)將非參保工具或不切合住院尺度收治住院的醫療用度納入城鄉住民大病醫療保險基金付出的;
  (2)拒絕收治在醫療機構收治范疇內的病人的;
  (3)不因病施治,開大處方、情面方或存心進步住院用度的;
  (4)不執行劃定的醫療處事收費尺度和藥品價值,以及違背價值打點劃定收費的;
  (5)采納其他步伐套取城鄉住民大病醫療保險基金的。
  六、基金打點和監視 
  1、成立由市監察、財務、審計、衛生、民政、鎮(街)代表、參保職員代表、人大代表、政協委員及有關專家構成的城鄉住民大病醫療保險基金打點監視委員會,按期、不按期搜查、監視城鄉住民大病醫療保險基金的籌集、行使和打點環境,并實時向社會發布基金的運行環境。
  2、城鄉住民大病醫療保險基金實施財務專戶打點,單獨建賬、?顚S;鹉晷」澯嗖块T結轉下年度行使。市醫療社會保險打點處的奇跡經費不得從大病醫療保險基金中提取,其所需營業經費由市財務全額撥款。
  3、市醫療社會保險打點處應成立健全大病醫療保險基金預決算審批制度、財政管帳制度和內部審計制度,并按期向市城鄉住民大病醫療保險打點委員會、基金打點監視委員會講述城鄉住民大病醫療保險基金的出入、行使環境。市勞動保障和財務部分增強基金的監視打點。審計部分按期對基金出入和打點環境舉辦審計。
  4、市人事勞動社會保障局可按照社會經濟成長及城鄉住民大病醫療保險基金的出入環境,對城鄉住民大病醫療保險的用度征繳尺度和享受報酬尺度提出調解意見,經市人民當局核準后實驗。
  5、參保職員有下列舉動之一的,遏制其享受昔時城鄉住民大病醫療保險報酬。若造成基金流失的,應追回經濟喪失。
  (1)將本人《醫療證》轉借他人就醫的;
  (2)冒用他人《醫療證》就醫或將他人醫療用度記入本人住院用度的;
  (3)回收其他本領套取醫藥用度報銷的。
  6、城鄉住民大病醫療保險包辦職員在事變中違背有關劃定的,視情節嚴峻移送有關部分給以黨紀政紀處分;得罪刑律的移交司法構造依法追究刑事責任。
  七、本實驗細則配套《義烏市城鄉住民大病醫療保險暫行步伐》一并實驗。
  八、本實驗步伐由市人事勞動社會保障局認真表明。
  附件:《義烏市城鄉住民大病醫療保險基金付出范疇》

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